Лечение варикозной болезни в условиях поликлиники

Лечение варикозной болезни в условиях поликлиники является новым перспективным направлением в решении данной проблемы. Значительный процентный рост патологии, большие экономические затраты для лечения этой группы больных, ставят задачи поисков новых подходов в решении этой насущной проблемы. Одним из таких решений вам представляется хирургия в дневных стационарах поликлиник. Длительность заболевания от 5 до 20 лет составляет 97,7%, что указывает на практическое отсутствие первичного звена отбора данной категории больных в поликлиниках или неправильных застарелых методах консервативной терапии только у 2,3% пациентов заболевание имело анамнез до 5 лет.
Принципиальной разности между профессиями больных не отмечено: больные, которые связаны с работой в длительном вертикальном положении – рабочие, ткачихи составляют 55,3% общего количества заболевших. 43,7% пациентов составляют работники малоподвижного образа труда: программисты, секретари-машинисты, люди, систематически не занимающиеся физическими видами спорта. Заболевание наиболее широко распространено среди населения земного шара.
Часто упоминаются термины: варикозная болезнь нижних конечностей; варикозное расширение вен; варикозный симптомокомплекс и т.д. Так как же правильно определять эту болезнь?
Это самостоятельное заболевание (которое может сочетаться с другими заболеваниями вен или являться их следствием), имеющее прогрессирующее течение, вызывающее необратимые изменения в подкожных венах, коже, мышцах и костях. Внешние проявления характеризуются наличием расширенных и извитых вен на стопе, голени и бедре. Таким образом варикозное расширение – это заболевание, которое присуще только венам и следовательно отдельно указывать варикозная болезнь вен не целесообразно (другие сосуды варикозным изменениям не подвергаются). Термин варикозное расширение так же не совсем удачен, т.к. заболевание подразумевает наличие расширенных вен. Таким образом, наиболее правильно обозначать это заболевание как – варикозная болезнь нижних конечностей. Этот термин отражает всю необходимую информацию о поражении. Всегда ли варикозная болезнь сопровождается развитием хронической венозной недостаточности? Да всегда. Просто степень выраженности венозной недостаточности может быть различна. Кстати на этом строятся различные классификации этого заболевания. В доступной нам литературе мы нашли ссылки на более чем 15 классификаций варикозной болезни. Для нас принципиально важным является не история развития построения классификаций варикозной болезни, а факт существования первичного и вторичного варикоза. Мы будем обозначать вторичную варикозную болезнь как варикозную болезнь, возникшую вследствие необходимости включения компенсаторных механизмов. Например, при посттромбофлебитическом синдроме (дальше по тексту будут даны объяснения). Все другие состояния, при наличии расширенных и извитых вен, мы будем обозначать как первичную варикозную болезнь.

Причины возникновения варикозной болезни

Причины возникновения варикозной болезни изучали многие отечественные и зарубежные авторы. В принципе все существующие теории можно объединить в несколько групп. В первую группу (ее еще можно было бы обозначить как гемодинамическая группа, т.е. главное в пусковом моменте и развитии заболевания, по мнению авторов это расстройства гемодинамики) вошли бы исследователи, которые считали, что варикозная болезнь возникает как следствие недостаточности клапанного аппарата поверхностной венозной системы, во вторую группу вошли бы исследователи считающие, что главным пусковым моментом является механическое препятствие току крови (эту группу можно было бы обозначит как группа механистических взглядов на развитие варикозной болезни), в третью группу имеет смысл отнести исследователей, считающих, что варикозная болезнь развивается в следствии врожденной слабости элементов венозной стенки (это группа врожденной предрасположенности варикозной болезни ), в четвертую группу мы бы отнесли исследователей считающих главным в развитии варикозной болезни нейроэндокринных нарушений, в пятую иммунологические нарушения и аллергические реакции. Таким образом теорий и гипотез происхождения варикозной болезни много.
Варикозная болезнь это полиэтиологическое заболевание, т.е. существует некоторая предрасположенность, которая реализовывается в результате инициации пусковых механизмов. Первичная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы. Вторичная функциональная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы. Препятствие на путях венозного оттока из конечности – это как правило чисто механическое препятствие, такое как матка, опухоль, тромб ( как следствие перенесенного тромбофлебита ). Функциональная недостаточность клапанов глубоких вен.
Функциональная недостаточность клапанов перфорантных вен.
Изменение тромботической и фибринолитической активности крови – эти изменения могут вести к тромбообразованию, что не всегда проявляется клинически, но всегда ведет к нарушениям венозной гемодинамики,
Артериально-венозные анастомозы – это могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния, при которых из артериальной системы в венозную осуществляется артериальный поток крови, что резко увеличивает нагрузку на венозную стенку (стенка вены анатомически не способна выдержать такой поток крови),
Изменения гормонального фона. Это очень важное положение. Как известно женщины более подвержены варикозной болезни, чем мужчины, этот факт связывают с дисбалансом стероидных гормонов. Появление варикозно измененных вен и возникновение в них боли часто цикличны и связаны с уровнем половых гормонов.
Длительное вертикальное положение человека (как правило во время работы).

Симптомы, возникающие при варикозной болезни:

• Боль. Причины возникновения боли очень многочисленны. Боль может быть следствием перерастяжения вены, перерастяжения фасций и как следствие вторичных трофических нарушений в мягких тканях и периферических нервах. Боль при варикозной болезни может быть:
• Горячая пульсирующая,
• Ночные судороги,
• Боли при ходьбе,
• Боль по ходу венозных стволов,
• Общая боль и ломота в конечности.
• Трофические изменения в виде изменения цвета кожных покровов и даже трофических язв, отеки, чувство тяжести и распирания.

История лечения варикозной болезни

Первое описание варикозной болезни и ее лечения появляется в работах Гиппократа (460-377 г. до НЭ). Гиппократ писал: “Когда варикозно расширенные сосуд находится на передней поверхности ноги – на коже или под плотью, и когда нога – черная и кажется, что необходимо освободить ее от крови, то такие отеки не нужно вскрывать, так как большие язвы являются следствием резанной раны в результате рефлюкса от варикозно расширенного сосуда. Но варикозно расширенный сосуд должен быть проколот во многих местах, на которые укажут обстоятельства”. По-видимому, великий врач древности рассчитывал таким образом получить тромбоз измененных вен и тем самым вылечит патологическое венозное кровообращение в конечности. С целью исключения патологически измененных вен Шэде (1877), Кохер (1916) предлагали метод множественной перевязки вен. Крапп в 1924 году предложил применять множественные подкожные лигатуры (нити). Эта идея оказалась столь заманчивой, что с различными модификациями получала свое развитие вплоть до 1968 год (В.Г.Ершов). Однако вернемся в 19 век. М. Маделунг в 1884 году рекомендовал удалять измененные вены из длинного разреза в проекции измененных сосудов (операция очень травматична и сопровождалась развитием грубых послеоперационных рубцов). А.А.Троянов (1888) и Ф. Транделенбург (1890) с целью излечивания рефлюкса крови предложили перевязывать большую подкожную вену у устья. Как самостоятельная операция при неосложненной варикозной болезни эта операция не применяется. В 1906 году Нарат модифицирует метод Маделунга и удаляет измененные вены из отдельных разрезов длинной до 10 см. У. Бебкок в 1907 году предлагает удалять большую подкожную вену по специальному зонду, именно этот метод является основным в конце 20 века. Позднее Ф. Коккетт (1953) предложил удалять недостаточные перфорантные вены в н/3 голени, однако его работы можно считать развитием работ Линтона (1938), который считал ведущим в развитии варикозной болезни недостаточность перфорантных вен и детально разработал операция разобщения перфорантных вен на голени. Кстати этот метод пережил несколько ревизий, с точки зрения хирургической техники, однако оригинальная техника, предложенная Линтоном актуальна до сих пор. Хотя если хирург имеет собственный отработанный метод, то успех гарантирован.
В последнее время большое распространение и крайне перспективным является эндоскопическая перевязка перфорантных вен. Метод основан на том, что 90% наиболее значимых перфорантов находится на задней поверхности голени, что позволяет производить коррекцию патологии с минимальной травмой для больного. Предлагается использовать инсоляцию воздуха для создания широкого субфасциального пространства. Использовалось введение жидкости в субфасциальное пространство, что по-видимому более безопасная процедура, т.к. введение СО2 не лишено риска попадания газа в венозную систему при отрицательном давлении. В дальнейшем было предложено выполнять кожный разрез по переднемедиальной поверхности н/к за большеберцовой костью. Определение функции перфорантной вены, в каждом конкретном случае производится визуально.

Диагностические исследования.

Для выявления формы заболевания необходим определенный набор диагностических исследований. Представленные здесь положения имеют силу при диагностике и других венозных заболеваний. Раннее, для диагностике заболеваний вен, применялись методы фото- и воздушной плетизмографии, в настоящий момент они широко не применяются. Единственным жизнеспособным неинвазивным методом оказалось ультразвуковое исследование вен, остальные методы на настоящем этапе имеет ценность при исследовании различных свойств и изменений гемодинамики при венозной недостаточности и не являются необходимыми для постановки диагноза и определения показаний к операции. УЗ-метод неинвазивный и позволяет определить не только наличие или отсутствие венозного рефлюкса и оценить интактность вен, но и с достоверностью 98% определить анатомические особенности строения клапанного аппарата и всей венозной системы в целом. Проба Вальсальвы, используемая для создания более выраженного рефлюкса, позволяет оценить функцию клапанного аппарата, другим методом функциональной оценки состояния клапанного аппарата является дистальная компрессия пневматической манжеткой. Дуплексное сканирование ( некоторые авторы склонны относить дуплексное сканирование к ” золотому ” стандарту в диагностике венозных заболеваний ) позволяет объективно и достоверно определить наличие рефлюкса крови в вертикальном положении. длительность закрытия клапанов или появление рефлюкса проявляются обратным кровотоком через 0.5с. Последние исследования показали, что в 21% случаев результаты выявления некомпетентности клапанов общей бедренной вены в горизонтальном положении оказались ложно положительными, а 25% рефлюксов по подколенной вене вообще не были обнаружены. Некоторые авторы считают что сочетание рефлюкса в подколенной вене и более дистальных венах играет важную роль в развитии хронической венозной недостаточности. Проба Вальсальвы заключается в верификации ретроградного тока крови по бедренной или подколенной вене при повышении внутрибрюшного давления, как правило, при натуживании. За последние 5 лет широкое распространение получили методы стимуляции рефлюкса крови путем надувания манжетки, это так называемые манжеточные пробы. Среди инвазивных методов исследования большое значение имеет ретроградная и антеградная флебография. Данный метод необходимо применять для уточнения диагноза, при недостаточном объеме информации, полученной при УЗ исследовании.

Лечение варикозной болезни.

Все методы лечения можно разделит на консервативные и хирургические.
Консервативное лечение направлено на компрессию конечности для устранения венозного рефлюкса. Эластические чулки обеспечивают прогрессивное снижение проксимального давления. Первый эластическую компрессию для лечения трофических венозных язв применил Гиппократ. Это было еще одно гениальное предвидение великого ученого древности. В последствии менялись материалы, применяемые для компрессии, уточнялся и детализировался патогенез заболевания, но сам принцип компрессии оставался неизменным. В 20 веке по мере развития текстильной промышленности появились чулки из эластических материалов. Все вышеперечисленные методы страдали одним крупным недостатком – основной точкой компрессии являлась средняя треть голени , что вело к венозному застою в более дистальных отделах конечности и следовательно эффективного лечения не было. Только в середине 20 века был разработан чулок с дозированной компрессией по всей площади поверхности конечности. Строгое научное объяснение, возникающим при компрессии эффектам, появилось только в 1980 году. При изучении скорости кровотока в бедренных венах, при одновременной компрессии поверхностных вен, было выявлено, что компрессия у лодыжек до 18 мм. рт. ст., икры до 14 мм. рт. ст. увеличивает скорость венозного кровотока по глубоким венам примерно в на 75% от исходного. последующие исследования позволили построить логичную схему применения эластической компрессии в лечении хронической венозной недостаточности.
В настоящий момент общепризнанным являются следующие рекомендации:

• эластическая компрессия до 17 мм. рт. ст. показана больным с начальными формами варикозной болезни людям с наследственной предрасположенностью, лицам с тяжелым физическим трудом и больным перенесшим операцию на поверхностных венах;
• эластическая компрессия от 17 до 20 мм.рт.ст. показана группе людей с начальными формами варикозной болезни в раннем периоде после операции, при подготовке к оперативному лечению и беременным при наличии отеков нижних конечностей;
• компрессия свыше 20 мм.рт.ст. показана больным при наличии расстройств. при несостоятельности клапанного аппарата, 6ольным с с-мом Клиппель-Треноне, больным с посттромбофлебитическим с-мом. Противопоказаний для эластической компрессии нет. Относительными противопоказаниями являются облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей при выраженной ишемии ( эти больные относятся к группе с заболеванием артерий ).

История консервативного лечения хронической венозной недостаточности неразрывно связана с применением прямых антикоагулянтов. С начала 20-го века в лечении хронической венозной недостаточности стал применятся гепарин. Практически в 1928 году были подробно описаны свойства и химический состав данного препарата, без которого не мыслима вся современная сосудистая хирургия, это и более поздние исследования определили место гепаринотерапии в лечении заболеваний вен.
В последнее время больший интерес вызывают исследования низкомолекулярных гепаринов. Так же к консервативному лечению можно отнести препараты влияющие на отток жидкости из тканей и препараты непосредственно влияющие на стенку вены.
Хирургическое лечение показано, когда комплекс консервативных мероприятий не имеет успеха. Наиболее широко применяется операция комбинированной флебэктомии.
В настоящий момент существует возможность выполнения пластических операций на клапанах большой подкожной вены, что позволяет избежать полного иссечения вен. Однако этот метод относится к микрохирургическим операциям и, несмотря на хороший эффект, широко не применяется.
Комбинированная флебэктомия (иссечение подкожных вен) как вид хирургического вмешательства давно используется и его технические аспекты хорошо разработаны. Однако авторы считают необходимым отметить, что хотя операция и не представляет большой технической трудности (для опытного хирурга), возможны осложнения, которые могут надолго испортить жизнь больному. В первую очередь это образование грубых рубцов, как следствие неправильно направленных разрезов (направление разрезов это тоже наука), во вторую очередь это повреждение лимфатических сосудов с развитием лимфореи и лимфатического отека конечности. Получается парадоксальная ситуация больного лечили от венозных отеков, и перевели их в лимфатические.
В настоящий момент все большее развитие получает метод склерозирования изменённых вен. Метод основан на введении склерозирующих препаратов в просвет вены и используется при лечении варикозной болезни и мелких телеангиоэктазий. Метод развивался параллельно методам флебэктомии. Первоначально в просвет вены вводились различные химические соединения: перхлориды и хлориды металлов, йодонат, карболовая кислота и даже 5% раствор фенола. Все исследователи стремились ввести вещество, которое практически ” сжигало ” венозный эндотелий, что при одновременной эластической компрессии приводило к ” слипанию ” варикозно измененной вены. Последние достижения химии позволяют добиться подобного эффекта у 97% пациентов значительно менее ” варварским ” способом. На данный момент в Российской Федерации разрешены к применению склерозирующие препараты Фибровейн (0,2%, 0,5%, 1,0%, 3,0%) и Этоксисклерол (0,5%, 1,0%, 2,0%, 3,0%). В последнее время стала широко применяться эхо-контролируемая Foam-Foam склеротерапия для перфорантных вен и несостоятельных подкожных вен, когда пункция варикозной вены представляется затруднительной. Под контролем УЗ-датчика 5-10 МГц производится пункция вены иглой 25-27G и вводится микронизированная пена склерозанта. Это позволяет более равномерно обжигать стенку вены, не требует предварительного опорожнения венозного сегмента от крови, что значительно упрощает процедуру. Применение Foam-Foam позволяет уменьшить расход препарата практически в 2 раза, склерозировать вены большого диаметра и повысить эффективность лечения. Однако, надо помнить, что концентрация препарата в виде пены повышается в два раза, что необходимо учитывать при выборе процента вводимого препарата. При всех своих достоинствах метод не лишен риска возникновения серьезных осложнений.

Осложнения после введения склерозирующих веществ:

• Боль в месте введения склерозирующего препарата,
• Язва на месте введения склерозирующего препарата,
• Паравазальная (околососудистая) реакция кожи без образования язв,
• Изменение цвета кожных покровов, повреждение периферических нервов,
• Тромбоз глубоких вен (одно из самых грозных осложнений),
• Тромбоэмболия легочной артерии (часто сопровождается летальным исходом ),
• Аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

Каждое осложнение имеет свое лечение. Так же необходимо помнить, что от осложнений никто не застрахован, но лучше лечить возникшие осложнения по месту их возникновения, где врачи знают что и почему произошло.
Основными критериями выбора объема хирургического вмешательства являются результаты ультразвукового обследования.
Во многих крупных клиниках ультразвуковому обследованию венозной системы уделяется столь большое внимание, что выделяется отдельный специалист ультразвуковой диагностики, который занимается проблемой диагностики вида и формы венозной недостаточности.

Методы лечения варикозной болезни выбираются, исходя из следующих целей лечения:

• Обезопасить больного от осложнений на максимальный срок. Осложнений у этой коварной болезни достаточно много: тромбофлебит (воспаление стенки вены) ; флеботромбоз (закупорка стенки вены) ; хроническая лимфовенозная недостаточность, выражающаяся в отеках, болях, невозможности носить нормальную обувь; трофические язвы; тромбоэмболия (попадание оторвавшегося тромба в жизненно важные органы (сердце, легкие)
• Устранить неприятные эстетические дефекты. Вены выступают,становятся заметными, даже иногда висят гроздьями. А это вызывает появление пигментных пятен на коже. Хирургическим путем можно удалить крупные вены, но не многочисленные пигментные пятна и сетку выступающих мелких вен.

Ликвидация высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в системе большой подкожной вены (БПВ) является основной задачей у подавляющего большинства пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК). В повседневной практике для ее решения обычно используют операцию Бебкокка в классическом виде или более современных модификациях (инверсионная флебэктомия, Р1М-стриппинг, криофлебэктомия и др.). Среди преимуществ флебэктомии по Бебкокку следует отметить радикальность и, как правило, хороший косметический результат. В то же время, это вмешательство нередко сопровождается повреждением подкожных нервов и лимфатических коллекторов. Кроме этого, обширные гематомы в канале БПВ и подкожно-жировой клетчатке бедра вызывают длительный послеоперационный болевой синдром и замедляют темпы медико-социальной реабилитации пациентов.
Вот почему, с учетом современных тенденций развития флебологии, ориентированной на лечение ВБВНК преимущественно в амбулаторных условиях, большую актуальность приобретает разработка и внедрение принципиально новых технологий лечения магистрального варикоза в системе БПВ. В настоящее время на этом поле конкурируют методики, которые по механизму их действия можно разделить на химические (эхо-контролируемая Foam-Foam склеротерапия) и физические (термические) -электрическая, радиочастотная и лазерная коагуляция.
Среди термических способов эндовазальной облитерации БПВ первой была использована моно- или биполярная электрокоагуляция. Частые осложнения (ожоги, гиперпигментация, тромбофлебиты, повреждение нервов и др.) этого метода практически полностью исключили его из современной флебологической практики.
Радиочастотная облитерация основана на свойствах некоторых сплавов разогреваться до высоких температур под воздействием радиосигнала определенной частоты. Такая система состоящая из зонда и генератора радиосигнала, предназначена для коагуляции магистральных подкожных вен. В настоящее время это оборудование широко применяется в специализированных клиниках США. В то же время, специалисты отмечают чрезвычайно высокую себестоимость этой процедуры (от 1.000 до 1.500 долларов США), что ограничивает ее внедрение во флебологических центрах Старого Света.

Лазерная облитерация подкожных вен в лечении варикозной болезни

Перспективным и что немаловажно, более дешевым, способом термической облитерации большой подкожной вены является эндовазальная лазерная коагуляция или EVLT. Этот метод, разработанный 7 лет назад, и вошедший в клиническую практику в начале 2000 года, не без оснований называют технологией 21 века. Предложенный метод эндовенозной лазерной облитерации большой подкожной вены (ЭВЛТ) применяется в качестве альтернативы стриппинга. Эта процедура приводит к окклюзии сосуда в 95%, что является относительно хорошим результатом по сравнению с классической хирургией, включая высокое лигирование и экстирпацию большой подкожной вены. До настоящего времени механизм действия ЭВЛК не понят полностью. При проведении ЭВЛТ почти полностью отсутствует эффект сокращения сосуда, но имеют место множественные перфорации эндотелия вены на участке непосредственного лазерного воздействия, что с точки зрения морфологического исследования, хорошо коррелируется с постоянно наблюдаемым перивазальным экхимозом. Т.М. Престбле в своей работе провел гистопатологическое исследование обработанных лазером вен. Это исследование показало перфорацию стенок вен в зоне прямого лазерного воздействия и теплового поражения смежных участков стенок вен. Автор полагает, что эффект теплового поражения (и как результат — тромботическая окклюзия вены) обусловлен образованием пузырьков пара в ходе лазерного воздействия и кровь является хромофором, поглощающим энергию лазерного излучения. Морфологические исследования свидетельствуют о возникновении локального коагуляционного некроза эндотелия, являющегося в свою очередь основой формирования окклюзивного тромбоза коагулированной вены. Такой патогенез тромбоза теоретически не требует освобождения вены от крови, компрессии по ходу вены и не лимитирует диаметр коагулируемой вены. Результаты ЭВЛК у пациентов, у которых диаметр большой подкожной вены на бедре при УЗИ в положении стоя превышал 10 мм, не уступали таковым у пациентов с меньшим диаметром БПВ.
В первые часы после коагуляции кровоток по вене сохранялся, однако, у всех больных, подвергнутых ЭВЛК, развитие окклюзивного тромбоза вен наступало в течение первых суток. В этом, скорее всего, кроется объяснение причин почти постоянно наблюдаемых экхимозов после ЭВЛК: развитие внутритканевых гематом на фоне микроперфораций венозной стенки под влиянием высокоэнергетического воздействия. Уменьшить выраженность этих явлений можно применением компрессионного бандажа в течение суток по ходу коагулированной вены. Отсроченность тромботической окклюзии вен, подвергнутых ЭВЛК, возможно является причиной фрагментарного сохранения кровотока у ряда пациентов в местах некоррегированного коммуникантного сброса: в местах сохраненного кровотока окклюзивного тромбоза не происходит, несмотря на повреждение интимы. Отсюда следует необходимость тщательной перевязки несостоятельных коммуникантных вен при выполнении ЭВЛК ствола БПВ или МПВ для профилактики рецидива варикоза. Наличие не менее чем у трети пациентов с ранней стадией ВБВНК несостоятельных коммуникантных вен значительно сужает круг пациентов, которым ЭВЛК может быть выполнена как самостоятельная операция.
Стремление применить ЭВЛК как самостоятельную операцию с минимальной хирургической агрессией и максимальной косметичностью может привести к нерадикальности вмешательства и рецидиву болезни. Этот метод в связи с кажущейся простотой выполнения, отсутствием тяжелых осложнений является весьма соблазнительным для слишком широкого, часто необоснованного применения, особенно в стремлении получить косметический эффект.
Полученные первые результаты применения ЭВЛК обнадеживают. Хотя изолированное применение этого метода на традиционном контингенте больных ВБВНК, обращающихся к хирургу, крайне незначительно, ЭВЛК надежно заменяет традиционную сафенэктомию в оперативном лечении. Появляется реальная возможность снижения продолжительности стационарного лечения, уменьшения частоты и тяжести осложнений. Однако, несомненно, необходимы более долгосрочные наблюдения, анализ отдаленных результатов для определения эффективности этого метода и его места в комплексном лечении больных ВБВНК.
Применение тумесцентного введения растворов анестетиков паравазально – «механизированный» вариант инфильтрационной анестезии» – сохранен как необходимое условие безопасного выполнения ЭВЛК. Применение тумесцентной анестезии позволяет применять данную методику в амбулаторных условиях, когда больной после проведения данного вмешательства практически сразу может самостоятельно идти домой.
Для EVLT применяют компактные диодные лазеры, генерирующие луч в диапазоне пиков абсорбции гемоглобина и карбоксигемоглобина (810-980 нм). Доставку лазерного излучения к эндотелию вены осуществляли с помощью гибкого световода с наружным диаметром до 1 мм.
При выполнении EVLT сразу же после процедуры был отмечен спазм ствола БПВ и ее крупных притоков такой выраженности, что дифференцировать их от окружающих тканей не представлялось возможным.
Ультрасонография, выполненная на 1-е и 10-е сутки, выявила сходные изменения ствола БПВ у пациентов как основной, так и контрольной групп. Диаметр БПВ был равен исходному, кровоток по сосуду отсутствовал, а в его просвете визуализировались гомогенные эхо-позитивные включения. При компрессии датчиком диаметр вены не менялся. То есть, ультразвуковая картина соответствовала тотальному тромбозу БПВ. Следует отметить, что таких признаков острого варикотромбофлебита, как удвоенный контур, утолщение стенки вены и размытость ее границ не было.
При физикальном осмотре в основной группе на 10-е сутки отмечено уменьшение калибра крупных варикозных притоков БПВ на бедре, прежде отчетливо визуализирующихся. Мы связываем это с прекращением высокого вено-венозного сброса и облитерацией устьев этих притоков.
В сроки до 6 месяцев у всех пациентов основной и контрольной групп кровоток по БПВ на бедре отсутствовал, а диаметр вены сократился до 3-4 мм.
При динамическом наблюдении за пациентами контрольной группы в сроки до 12 месяцев ни в одном случае восстановления кровотока по стволу БПВ не было. Через 12 месяцев у некоторых пациентов отмечена реканализация БПВ в верхней трети бедра при отсутствии ретроградного потока крови. В остальных случаях удалось визуализировать лишь приустьевой отдел БПВ на протяжении 2-3 см, диаметром не более 5 мм ‘с отсутствием остиального рефлюкса. Ствол БПВ на бедре дифференцировать не удалось. Мы полагаем, что он подвергся соединительно-тканной трансформации. Клинические признаки рецидива заболевания отсутствовали во всех случаях.
Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота образования послеоперационных гематом и развития парестезии в контрольной группе (р<0,01), что связано с очевидной большей травматичностью вмешательства. Образование гематом в группе EVLT объясняется не перфорацией лазерным световодом стенки вены, а ее прожиганием (3). Относительно высокая частота локальных ожогов кожи в контрольной группе подтверждает целесообразность создания «водяной подушки» для отведения тепла при использовании лазерной коагуляции. В основной группе единственный случай ожога кожи был отмечен непосредственно в месте пункции ствола БПВ на голени в результате «лишнего» импульса при извлечении световода.
Развитие тромбофлебита во всех случаях мы связываем с нарушением предписаний по компрессионному режиму. Явления тромбофлебита были купированы в течении 3-5 дней после назначения локальной гипотермии, внутримышечных инъекций кетопрофена (3,0 х 1 раз в сутки) и аппликации гепариновых гелей.
Очевидны более высокие темпы восстановления функции оперированной конечности, а, следовательно, и социальной активности у больных, перенесших EVLT.

Оперативная техника

При выполнении изолированной ЭВЛТ в амбулаторных условиях производится пункция большой подкожной вены иглой 18-20G). Пункция производится у медиальной лодыжки или в верхней трети голени по медиальной поверхности под визуальным и пальпаторным контролем или под контролем УЗИ. Через пункционную иглу в просвет вены до ее устья вводится проводник 1-формы 0.035″ длиной 150см. Затем осуществляется катетеризация вены, при постоянном УЗИ-контроле. Ангиографический катетер 5F позиционируется на 0,5 см дистальнее устья СФС. После удаления проводника по катетеру вводится 400-600 мк световод, подсоединенный к диодному (810-1064нм) лазеру.
Следующим этапом вмешательства – выполнение тумесцентной анестезии по ходу коагулируемой вены. Раствор, содержащий 20,0-25.0 мл 2%-ного лидокаина, 0,5-1,0 мл 0.01% адреналина на 1000,0 мл физиологического раствора, вводится струйно через специальную иглу “для орошения” под давлением 400-600 мм рт.ст. помпой в паравазальную клетчатку на голени и бедре. В условиях напряженной инфильтрации паравазальных тканей проводится лазерная коагуляция (мощность 25Вт, длительность импульса 1сек, время между импульсами 1сек). При этом катетер со световодом извлекается с шагом от 3-5мм до 7-10 мм в секунду (на один импульс). На проведение лазерной коагуляции большой подкожной вены требуется от 80 до 180 импульсов, продолжительность самой манипуляции ЭВЛТ, таким образом, не превышала 2-3,5 минут.
После завершения операции осуществляется эластическая компрессия голени и бедра пациента на сутки. в дальнейшем – ношение компрессионного трикотажа ” 2-й степени компрессии на период от 1 месяца и более в зависимости от выраженности патологических изменений вен.

Результаты

Всеми пациентами операции с применением лазерной коагуляции хорошо переносились, болевой синдром не был выражен. В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания достаточно было назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (кетонал, диклофенак) 1 – 2 раза в сутки внутримышечно, перорально или в ректальных свечах. С целью профилактики тромбофлебита назначались низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) в профилактических дозах на срок 5 дней.
С первых суток послеоперационного наблюдения отмечалась незначительная гиперемия по ходу коагулированной вены, пальпаторно определялся умеренно болезненный плотный тяж. У некоторых больных в течение 1 – 3 суток отмечался вечерний субфебрилитет, скорее всего, не связанный с другими послеоперационными изменениями. У большинства пациентов с 1-3 суток после операции отмечалось появление экхимозов на бедре по ходу БПВ, реже и в меньшей степени – на голени.
Все больные отмечают хороший косметический эффект операции, незначительную выраженность болевого синдрома, восстановление трудоспособности в сроки, соответствующие ожиданиям. При контрольных УЗИ, выполненных в более поздние сроки – до 16 месяцев – на голени определить наличие коагулированной вены практически невозможно, на бедре – она представлена фиброзным тяжом. Обратного развития фиброзных процессов с восстановлением проходимости вены или увеличения зоны сохраненного кровотока не наблюдалось.

Осложнения

Серьезных осложнений от применения ЭВЛТ мы не наблюдали. Отмечено развитие подкожных гематом в средней трети бедра, не потребовавшее дополнительного лечения, по ходу коагулированных вен отмечены участки протяженностью от 3 до 16 см с перифокальным отеком, более выраженной болезненностью, расцененные как фрагментарный тромбофлебит. Проводилось традиционное консервативное лечение с положительным эффектом. Возможны преходящие парестезии по медиальной поверхности голени и стопы, которые полностью регрессировали при контрольном осмотре через 1,5-3 месяца.
Метод ЭВЛК является малоинвазивной альтернативой традиционной сафенэктомии.
ЭВЛК применима при всех стадиях ВБВНК для коагуляции большой и малой подкожных вен, их притоков. Метод применим и для коагуляции вен большого диаметра.
Применение ЭВЛК при комбинированной флебэктомии значительно снижает операционную травму, определяет низкий процент послеоперационных осложнений и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре.
Метод технически несложен, выполнение его не требует значительного времени. Процедуры. легко выполнимые, не сопровождающиеся развитием тяжелых осложнений, “модные” являются весьма соблазнительными для чересчур широкого, часто необоснованного применения, особенно в т.н. ранних стадиях с целью получения косметического эффекта Стремление применить ЭВЛТ как самостоятельную операцию с минимальной хирургической агрессией и максимальной косметичностью может привести к нерадикальности вмешательства и рецидиву болезни.
Таким образом, метод лазерной эндоваскулярной коагуляции варикозных вен нижних конечностей проводимый в условиях отделения поликлинической хирургии позволяет в 90% случаев добиться отличных и хороших результатов после операции. Кроме того, метод имеет большое социально-экономическое значение
– снижение затрат на лечение и, что очень важно, сохранение привычной домашней обстановки, что в свою очередь играет немаловажную роль в комплексном подходе к выздоровлению этой запущенной группы больных
Эндовазальная лазерная облитерация без разобщения сафено-феморального соустья является эффективным и безопасным методом ликвидации высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в системе большой подкожной вены. Отсутствие болевого синдрома, прекрасный косметический результат, а также быстрая социальная реабилитация являются несомненными достоинствами этой методики. Корректное выполнение процедуры минимизирует риск тромбоэмболических и других осложнений. В то же время, небольшие сроки наблюдения не позволяют пока оценить радикальность устранения стволового рефлюкса в системе БПВ.
Для вынесения окончательного суждения об истинных возможностях EVLT и показаниях к этому методу необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных результатов вмешательства.

Криофлебэкстракция

Существует несколько методик криофлебэкстракции. Методика криофлебэкстракции специальными тонкими полыми зондами, разработанными в Польше фирмой “Криометрум”. Эти зонды соединяются системой шлангов с аппаратом, к которому подключен баллон с закисью азота. Подсоединение зонда к аппарату проводится в строго стерильных условиях во время операции. На шланги надевается стерильный матерчатый рукав. Газ закиси азота при включении аппарата поступает в зонды и разжижается, охлаждая их до – 90 °С. Охлажденный металл при соприкосновении с влажной и теплой тканью, а в данной ситуации — со стенкой вены, примораживает ее. Зонды в зависимости от задач имеют различную форму и размеры. Для криофлебэкстракции используются три основных вида зондов: тонкий, средний и широкий в виде”лопаточки”.
Способы использования метода криофлебэкстракции могут быть различными: 1) во время операции зонд вводится в просвет вены, которая после примораживания извлекается вместе с ним; вена в данном случае часто отрывается, а проксимальный участок – вворачивается внутрь; 2) через прокол кожи, непосредственно через ткань подкожной клетчатки зонд подводится к венозной стенке.
1) Первая методика криофлебэкстракции.
К этой группе относятся больные, у которых сделаны попытки стриппинга большой подкожной вены путем введения зонда ретроградно во внутрь вены и извлечения ее антеградно. Заманчивая идея антеградного стриппинга сразу выявила существенные недостатки. Во-первых, при активной тракции вены происходит ее отрыв (имеется в виду большая подкожная вена бедра) в дистальных отделах. Это в последующем вынуждает производить добавочные разрезы на коже, затрачивая время на обнаружение ее дистального конца. В большинстве случаев в итоге приходится проводить обычную флебэкстракцию по Бебкокку. Во-вторых, преждевременное размораживание не позволяет произвести даже инвагинационную экстракцию (пломбировку) вены. В результате этого приходится также через отдельные кожные разрезы удалять вену по частям. Такие явления нами отмечены в 95% случаев. Это послужило причиной отказа от применения такой методики стриппинга и, тем более, проведения ее в амбулаторных условиях;
2) Вторая методика криофлебэкстракции.
В данном случае она рассматривается как вспомогательная мера, производится типичная флебэктомия подкожных слоев вен (большой и малой). Из имеющихся разрезов на бедре и голени зонд поочередно подводится к коммуникантным венам до предполагаемого соприкосновения с ними. Первая криофлебэкстракция производится вдали от раны, постепенно, поэтапно приближаясь к ней. Таким же образом удаляются внутрифасциально перфоранты по принципу И.С. Старосветской. Из имеющихся разрезов к перфорантам, промаркированным до операции, подводится зонд и углубляется ниже фасции при легком нажатии пальцем на кожу проекции перфоранта. После примораживания вены (перфоранта) она удаляется через рану. Критерием удаления вены служит венозный конгломерат на кончике зонда, который после размораживания легко с него снимается (в нем четко прослеживается венозная стенка). Очень часто вены удаляются вместе с жировой клетчаткой. Возникающее при этом кровотечение незначительно, хотя и образуется гематома, профилактикой которой является пальцевое прижатие на 2-3 мин или применение марлевых шариков на проекцию удаленных вен с целью компрессии. Использование такой методики в большинстве случаев исключало необходимость добавочных разрезов кожи;
3) Третья методика криофлебэкстракции.
Данную методику можно использовать как самостоятельное хирургическое вмешательство, направленное на сохранение основных подкожных венозных стволов системы большой или малой подкожных вен. В проекции перфорантов, отступив на 1 см от ее маркировки, проводится прокол кожи глубиной до 0,3 см, соответственно диаметру зонда, который подводится к дефекту в фасции и производится примораживание вены, что подтверждается трудностью выведения зонда при легком натягивании. При извлечении зонда с перфорантной веной иногда имеет место кровотечение, которое останавливается прижатием марлевого шарика. Из этого прокола можно удалить видимые перетоки (коммуникантные вены), не превышающие длины зонда от прокола. Итак, криофлебэкстракцией можно удалить как коммуникантные, так и перфорантные вены. Эта возможность предоставляется больным почти всех клинических групп, в том числе и с трофическими расстройствами. Оставшиеся неизмененные венозные стволы подкожных вен могут быть использованы при пластике артерий, аортокоронарном шунтировании. Эта методика широко распространена и выполняется, как правило, в амбулаторных условиях .
4) Четвертая методика криофлебэкстракции.
Сочетает в себе вторую и третью методику, т.е. производится стриппинг подкожных венозных стволов большой или малой подкожной вены традиционным способом (см. выше). Из имеющихся разрезов по возможности удаляются коммуниканты и перфоранты. При необходимости, когда расстояние превышает длину зонда, проводятся добавочные проколы (на наружной поверхности бедра или голени в нижней трети).
Самой опасной является зона удаления варикозных вен (чаще это коммуникантные вены) в области головки малоберцовой кости. В этом месте в подкожную клетчатку выходит малоберцовый нерв, состоящий из двух частей (передней, иннервирующей переднюю группу мышц голени и стопы и задней, иннервирующей задней группу мышц). Повреждение этого нерва приводит к тяжелой инвалидности – отвисанию стопы при ходьбе.
Лечение таких больных трудное и требует ортопедических вмешательств.
Таким образом, криофлебэкстракция является малоинвазивным вмешательством. В одних случаях она используется как вспомогательный, в других – как самостоятельный метод лечения. Ее особенностью является малотравматичность и хороший косметический эффект. Швы на кожу в местах проколов не накладываются. Раны заживают хорошо и практически не наблюдалось нагноений. Выполнение криофлебэкстракции возможно под местной анестезией, поэтапно, что в какой-то мере это обеспечивает возможность проведения операций в условиях поликлиники у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Эндовазальная радиочастотная коагуляция

Новый метод «Venous Closure» обещает совершить настоящий переворот в лечении некоторых форм варикозного расширения вен нижних конечностей. С его помощью выполняется, образно говоря, «внутреннее лигирование» сафено-феморального соустья и последующее закрытие просвета большой подкожной вены ноги от паховой области до верхней трети голени. Это происходит благодаря нагреванию эндотелия источником радиоволн, введенным в просвет вены. Абляция начинается дистальнее сафено-феморального соустья и наиболее проксимального притока большой подкожной вены. Это предупреждает повреждение глубоких вен. Эндоваскулярная радиочастотная абляция позволяет избежать хирургического вмешательства в паховой области и попирает принципы проверенного временем хирургического метода. Однако существуют определенные ограничения, накладываемые размером и формой вен, поэтому метод «Venous Closure» не сможет полностью заменить флебэктомию. С экономической точки зрения преимущества метода нивелируются увеличением стоимости вмешательства. С другой стороны, метод открывает возможности для экономии средств, особенно в подгруппе больных, которым вмешательство может быть проведено под местной или регионарной анестезией в условиях малой операционной. Длительность эндоваскулярной радиочастотной абляции включая венозный доступ составляет 41 минуту.
Относительно частоты рецидивов после эндоваскулярной радиочастотной абляции можно сказать следующее. Результаты 4-летнего наблюдения демонстрируют, что в большинстве случаев большая подкожная вена остается невидимой при ультразвуковом исследовании, а частота рецидивов рефлюкса ниже, чем после традиционных хирургических вмешательств. Важно и то, что после лечения по методу «Venous Closure» в паховой области практически не образуются новые сосуды. Возможно, их развитию способствует вмешательство на паховой области при лигировании сафено-феморального соустья.
На сегодняшний день для радиочастотной облитерации вен используется аппаратура, производимая и поставляемая на рынок только одной компанией. Непосредственные результаты радиочастотной облитерации вен и классического хирургического лечения позволяют сравнить два рандомизированных контролируемых исследования. В одном из них производилась оценка качества жизни при помощи вопросника. Результаты этих исследований, включая время возращения пациента к обычной активности и длительность выздоровления, свидетельствуют в пользу радиочастотной облитерации вен.
Частота тромбозов, оцененная при помощи ультразвукового доплеровского исследования, приблизительно одинакова независимо от метода лечения и составляет около 1%. Остальные послеоперационные осложнения носили транзиторный характер. Следует отметить, что при радиочастотной облитерации вен чаше поражаются чувствительные нервы, что сопровождается более высокой частотой развития парестезий в послеоперационном периоде.
Что касается анализа клинических проявлений хронической венозной недостаточности, то детально представленные отдаленные 3-летние результаты имеются только для радиочастотной коагуляции. Данные свидетельствуют о значительном клиническом улучшении в послеоперационном периоде. Полученные результаты приблизительно соответствуют таковым после классического хирургического лечения.
Отдаленные результаты проспективного исследования, сравнивающего радиочастотную облитерацию и классическое хирургическое лечение, пока еще неизвестны. Еще меньше опубликовано данных о результатах эндоваскулярной лазерной облитерации вен. Достаточное количество работ посвящено воздействию обоих методов, и в особенности радиочастотной облитерации, на гемодинамику в венах нижних конечностей. Оценка гемодинамики производилась при помощи дуплексного сканирования. По данным одного из центров, через 2 года после эндоваскулярной лазерной облитерации доля больных, у которых наблюдалась полная ликвидация просвета большой подкожной вены, составила 94%. По данным многоцентрового исследования, через 3 года после радиочастотной облитерации полная ликвидация просвета большой подкожной вены наблюдалась у 88% пациентов. Поскольку кроссэктомия не выполнялась, то эти цифры весьма значительны. Отдаленные результаты свидетельствуют, что радиочастотная коагуляция сопровождается низкой частотой рецидивов. Было установлено, что клинические результаты радиочастотной коагуляции в отдаленном послеоперационном периоде при длительности наблюдения более 2-х лет зависят от отсутствия рефлюкса крови в венах. Исследования стоимости обоих методов лечения показали, что световод для эндовазальной лазерной коагуляции стоит дешевле, чем катетер для радиочастотной коагуляции. В свою очередь, генератор для радиочастотной коагуляции стоит дешевле, чем для лазерной. Полученные данные указывают на преимущества радиочастотной коагуляции при лечении активной категории пациентов.

Заключение

Таким образом, переворот в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей уже начался! К сожалению, отдаленные результаты контролируемых исследований, сравнивающих классическое хирургическое лечение, склеротерапию, эндовазальную лазерную и радиочастотную коагуляции, отсутствуют. Основываясь на непосредственных результатах, можно заключить, что эндоваскулярная лазерная, радиочастотная коагуляция, криофлебэкстракция и склеротерапия эффективны, но менее травматичны по сравнению со стандартным хирургическим лечением. Проведение этих процедур под местной анестезией позволяет выполнять их в амбулаторных условиях, без выдачи больничного листа, что даёт высокую экономическую эффективность и быструю социальную реабилитацию пациентов.
Власов М.В.