Виды лечения геморроя

Все методы лечения геморроидальной болезни можно подразделить на:
консервативные (лечение свечами, мазями)
малоинвазивные (малотравматические, инструментальные)
— инфракрасная коагуляция
— склеротерапия
— латексное лигирование геморроидальных узлов (наложение латексных колец на ткань внутренних геморроидальных узлов)
— шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии
хирургические (когда удаляется ткань геморроидального узла)
— операция Лонго
— геморроидэктомия по Миллиган-Моргану
— геморроидэктомия по Парксу
— геморроидэктомия по Фергюсону

Разработанные в XX веке методы хирургического лечения геморроя рассматриваются как золотой стандарт лечения. Послеоперационный болевой синдром — основной неблагоприятный эффект после геморроидэктомии, независимо от методики ее выполнения. Это останавливает пациентов от своевременного обращения к врачу.
В России наибольшее распространение получила геморроидэктомия по типу операции Миллигана-Моргана.
Крайне важно подчеркнуть, что после геморроидэктомии, по данным специализированной литературы, у 23—34% больных возникает выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков, у 15—24% — дизурические расстройства, приводящие к необходимости длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря, у 2—4% — кровотечения. Гнойно-воспалительные осложнения возникают у 2—3% оперированных больных. В отдаленные сроки у 6—9 % оперированных формируются стриктуры анального канала, а у 1,8—4 % пациентов выявляется слабость анального сфинктера.
Средний срок реабилитации после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель. Несмотря на то, что геморроидэктомия расценивается большинством хирургов как радикальный способ лечения геморроя, в течение 2—3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается в 1—3% наблюдений, спустя 10—12 лет — у 8,3% больных.
С целью снижения риска и сокращения сроков лечения были разработаны методы малоинвазивного амбулаторного лечения геморроя, которые нашли широкое распространение.
В России развитие малоинвазивных методов лечения геморроя началось с 90-х годов ХХ века.
Эффективность лечения малоинвазивными методами зависит от стадии заболевания.
При I—II стадии эффективность достигает 80—90 %.
При III—IV стадии составляет 60—70%.
Сопутствующая патология анального канала (анальная трещина, интрасфинктерный свищ, выпадающий гипертрофированный анальный сосочек) исключают применение малоинвазивных методов или требуют этапного лечения.
Выбор оптимального метода лечение геморроя
Основная цель лечения — устранение симптомов заболевания (прекращение выделение крови и выпадение внутренних геморроидальных узлов).
В зависимости от стадии лечения используются те или иные способы. По данным зарубежных авторов около от 70—80% пациентов имеют I—III стадию заболевания, поэтому к ним возможно применить малоинвазивные способы лечения и только 20—30% пациентов имеют IV стадию заболевания. При IV стадии заболевания показано выполнение геморроидэктомии.
При I стадии используют:
диета для нормализации работы кишечника + венотонические препараты (улучшающие венозный отток крови из системы геморроидального сплетения) + склеротерапия или инфракрасная коагуляция (реже лигирование узлов латексными лигатурами).
При II стадии обычно используют сочетание методов:
инфракрасная коагуляция + лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами + склеротерапия.
При I—III и даже IV стадии возможно применение:
шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем допплерометрии.
Приступая к выбору метода лечения геморроя, практикующий врач-проктолог должен помнить, что геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов заболевания.

Склеротерапия

Метод существует с 1962 г. Впервые описаны Грехемом-Стьюартом. Метод основан на введении с помощью инъекции склерозирующего раствора в ткань внутреннего геморроидального узла с целью вызвать химическое воспаление, в результате которого внутренний узел подвергается рубцеванию, сокращается в размерах и встает в свое физиологическое положение. Метод эффективен при I—II и в некоторых случаях при III стадии заболевания (как подготовка пациента к латексному лигированию) при подготовке к операции, тогда, когда отмечаются рецидивирующие кровотечения из геморроидальных узлов.

Методика склерозирующего лечения

Наиболее часто используются препараты тромбовар, фибровейн, этоксисклерол.
Склерозирующий раствор вводится в зону сосудистой ножки, введение не должно быть болезненным при введении.

Преимущества метода:

• Возможность амбулаторного лечения
• Не нарушает трудоспособности
• Эффективность при I—III стадии геморроя составляет 75—89%
• Рецидив симптомов через 1 год: I cтадия — 15%; II стадия — 38%; III стадия — 90%

Недостатки метода:

• Необходимость повторных процедур
• Возможные осложнения
• Болевой синдром
• Тромбоз наружных геморроидальных узлов
• Некроз слизистой
• Азооспермия, острый простатит

Инфракрасная фотокоагуляция

Фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов инфракрасным лазером разработан Найгером в 1989 г. Метод основан на воздействии инфракрасного пучка света на ткань внутреннего узла. По идее автора это приводит к разрушению сосудистой ножки узла и сокращению узла. Метод рационален при начальных стадиях заболевания при I (реже — II) стадии. Требует этапности лечения, так как после воздействия инфракрасного лазера остается раневой дефект от 4 до 6 мм, который эпителизируется от 10 до 15 дней.
Преимущества метода:
Возможность амбулаторного применения
Не нарушает трудоспособности
Недостатки метода:
Необходимость повторных процедур

Лигирование внутренних узлов латексными лигатурами

В 1963 году был предложен альтернативный способ лечения геморроя. Для ликвидации избытка выпадающей ткани внутреннего геморроидального узла, предложено накладывать на узел резиновое кольцо, в результате чего резиновое кольцо пережимает ткань узла, над кольцом ткань узла разрушается и уходит в просвет кишки, на стенке кишки остается раневой дефект до 6 мм диаметром, который заживает в течение 14 дней. За одну процедуру возможно наложить не более двух колец на выпадающую ткань узла, поэтому метод лечения требует от 2 до 4, а иногда до 5 процедур — это зависит от стадии и размера внутреннего геморроидального узла. Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами можно использовать в I—III стадии заболевания, крайне редко в IV стадии. Наиболее эффективно в I—II, в III стадии менее эффективно, целесообразно использовать в сочетании со склеротерапией или инфракрасной коагуляцией. Срок лечения до 6 недель.

Преимущества метода:

• Возможность амбулаторного лечения
• Не нарушает трудоспособности
• Эффективность лечения при II стадии — 90%, III стадии — 70%, IV стадии — 60%
• Рецидив симптомов составляет 20—50%

Недостатки метода:

• Болевой синдром умеренно выражен, встречается в 15—20% случаях, требует приема аналгетиков
• Самопроизвольное удаление латексной лигатуры: необходимость повторных процедур от 3 до 4—5 сеансов
• Неконтролируемое отторжение латексной лигатуры
• Возможные осложнения — тромбоз наружных геморроидальных узлов
• Кровотечение от 2 до 6% случаев

Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является:

• тромбоз геморроидальных узлов (внутренних и наружных)
• острый и хронический парапроктит
• анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала
• сочетанная патология анального канала

Шовное лигирование дистальных ветвей под контролем ультразвуковой допплерометрии

Метод предложен японским хирургом Моринада и соавторами в 1995 году.
Через просвет аноскопа, со встроенным ультразвуковым датчиком, производится перевязка артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы.
Под контролем ультразвуковой допплерометрии производится перевязка артерий, кровоснабжающих внутренние геморроидальные узлы. В результате снижения кровотока на 60% узел сокращается в размерах и подвергается рубцеванию. Наложенный шов фиксирует геморроидальный узел в свое физиологическое положение, таким образом, восстанавливается нормальная анатомия.
Методика может использоваться при всех стадиях заболевания и при сочетанной патологии (анальной трещине, увеличенных наружных геморроидальных узлах, выпадающих анальных сосочках, краевых свищах прямой кишки).

Преимущества шовного лигирования перед другими методами малоинвазивного лечения геморроя:

• Воздействие на патогенетические факторы развития заболевания
• Уменьшается магистральный приток артериальный крови к геморроидальному узлу
• Восстанавливаются топографо-анатомические взаимоотношения тканей
• Улучшается венозный отток крови из внутренних геморроидальных узлов, вследствие восстановления анатомических взаимоотношений
• Отсутствие этапности лечения
• Возможно применение при сопутствующей патологии анального канала

Хирургические методы лечения

1. Операция Лонга — циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с использованием циркулярного шовного аппарата.
Основные преимущества метода:
Операция может использоваться в II—IV стадии заболевания
Трудоспособность нарушается на более короткий срок, чем при геморроидэктомии
Болевой синдром выражен меньше, чем при геморроидэктомии
Время манипуляции составляет 25—30 минут
Лечение проводится стационарно, пребывание в стационаре до 3-х суток
2. Геморроидэктомия
Стандартная операция должна применяться при III—IV стадии заболевания.
Стационарное пребывание длится 7—10 дней, реабилитационный процесс — 20—26 дней.
В настоящее время используются классические операции по Миллиган-Моргану, Парксу, Фергюсону — использование различных методов геморроидэктомии. Выбор метода операции не имеет принципиального значения, главное чтобы он выполнялся хирургом-колопроктологом.
Подготовка к лечению
1. Объем обследования:
Осмотр врача-колопроктолога, ректороманоскопия, аноскопия
Колоноскопия у лиц старше 40 лет для исключения скрыто протекающих заболеваний толстой кишки или при наличии кишечного дискомфорта (независимо от возраста)
Лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, гемостазиограмма. Исследование крови на гепатит В, С, ВИЧ, сифилис. Биохимический анализ крови при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии
Электрокардиография у лиц старше 45 лет
Консультация уролога при наличии нарушения мочеиспускания
Консультация терапевта у лиц с кардиальной патологией и лиц старше 45 лет для выявления сопутствующей патологии (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни)
2. Подготовка к осмотру проктолога:
очистительная клизма утром за 2 часа до осмотра или клизма препаратом Микролакс (2 тюбика)
в день осмотра можно завтракать, если пациент не предполагает сдавать анализы крови
3. Подготовка к инструментальному лечению геморроя
(склеротерапия, инфракрасная коагуляция, латексное лигирование, шовное лигирование геморроидальных артерий):
очистительная клизма утром за 2 часа до осмотра или клизма препаратом Микролакс (2 тюбика)
в день манипуляции можно завтракать

Иванов А.А.