Лазерная облитерация подкожных вен в лечении варикозной болезни

Несколько лет назад был предложен метод эндовенозной лазерной облитерации большой подкожной вены (ЭВЛТ) в качестве альтернативы стриппинга. Эта процедура приводит к окклюзии сосуда в 95%, что является относительно хорошим результатом по сравнению с классической хирургией, включая высокое лигирование и экстирпацию большой подкожной вены. До настоящего времени механизм действия ЭВЛК не понят полностью. При проведении ЭВЛК почти полностью отсутствует эффект сокращения сосуда, но имеют место множественные перфорации эндотелия вены на участке непосредственного лазерного воздействия. что. с точки зрения морфологического исследования, хорошо коррелируется с постоянно наблюдаемым перивазальным экхимозом. Т.М. Престбле в своей работе провел гистопатологическое исследование обработанных лазером вен. Это исследование показало перфорацию стенок вен в зоне прямого лазерного воздействия и теплового поражения смежных участков стенок вен. Автор полагает, что эффект теплового поражения (и как результат — тромботическая окклюзия вены) обусловлен образованием пузырьков пара в ходе лазерного воздействия и кровь является хромофором, поглощающим энергию лазерного излучения. Морфологические исследования свидетельствуют о возникновении локального коагуляционного некроза эндотелия, являющегося в свою очередь основой формирования окклюзивного тромбоза коагулированной вены. Такой патогенез тромбоза теоретически не требует освобождения вены от крови, компрессии по ходу вены и не лимитирует диаметр коагулируемой вены. Результаты ЭВЛК у пациентов, у которых диаметр большой подкожной вены на бедре при УЗИ в положении стоя превышал 10 мм, не уступали таковым у пациентов с меньшим диаметром БПВ.
В первые часы после коагуляции кровоток по вене сохранялся, однако, у всех больных, подвергнутых ЭВЛК, развитие окклюзивного тромбоза вен наступало в течение первых суток. В этом, скорее всего, кроется объяснение причин почти постоянно наблюдаемых экхимозов после ЭВЛК: развитие внутритканевых гематом на фоне микроперфораций венозной стенки под влиянием высокоэнергетического воздействия. Уменьшить выраженность этих явлений можно применением компрессионного бандажа в течение суток по ходу коагулированной вены. Отсроченность тромботической окклюзии вен, подвергнутых ЭВЛК, возможно является причиной фрагментарного сохранения кровотока у ряда пациентов в местах некоррегированного коммуникантного сброса: в местах сохраненного кровотока окклюзивного тромбоза не происходит, несмотря на повреждение интимы. Отсюда следует необходимость тщательной перевязки несостоятельных коммуникантных вен при выполнении ЭВЛК ствола БПВ или МПВ для профилактики рецидива варикоза. Наличие не менее чем у трети пациентов с ранней стадией ВБВНК несостоятельных коммуникантных вен значительно сужает круг пациентов, которым ЭВЛК может быть выполнена как самостоятельная операция.
Стремление применить ЭВЛК как самостоятельную операцию с минимальной хирургической агрессией и максимальной косметичностью может привести к нерадикальности вмешательства и рецидиву болезни. Этот метод в связи с кажущейся простотой выполнения, отсутствием тяжелых осложнений является весьма соблазнительным для слишком широкого, часто необоснованного применения, особенно в стремлении получить косметический эффект.
Полученные нами первые результаты применения ЭВЛК обнадеживают. Хотя изолированное применение этого метода на традиционном контингенте больных ВБВНК, обращающихся к хирургу, крайне незначительно, ЭВЛК надежно заменяет традиционную сафенэктомию в оперативном лечении. Появляется реальная возможность снижения продолжительности стационарного лечения, уменьшения частоты и тяжести осложнений. Однако, несомненно, необходимы более долгосрочные наблюдения, анализ отдаленных результатов для определения эффективности этого метода и его места в комплексном лечении больных ВБВНК.
Применение тумесцентного введения растворов анестетиков паравазально -«механизированный» вариант инфильтрационной анестезии» – сохранен как необходимое условие безопасного выполнения ЭВЛК.
ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА
При выполнении изолированной ЭВЛТ в амбулаторных условиях производится пункция большой подкожной вены иглой 18-G (диаметр 1.3мм, длина 45мм). Пункция производится у медиальной лодыжки или в верхней трети голени по медиальной поверхности под визуальным и пальпаторным контролем или под контролем УЗИ. Через пункционную иглу в просвет вены до ее устья вводится проводник 1-формы 0.035″ длиной 150см. Затем осуществляется катетеризация вены, при постоянном УЗИ-контроле. Ангиографический катетер 5Fпозиционируется на 1,0м дистальнее устья СФС. После удаления проводника по катетеру вводится 600 мк световод, подсоединенный к диодному 940нм лазеру.
Следующим этапом вмешательства – выполнение тумесцентной анестезии по ходу коагулируемой вены. Раствор, содержащий 20,0-25.0 мл 2%-ного лидокаина, 0,5-1,0 мл 0.01% адреналина на 1000,0 мл физиологического раствора. вводится струйно через специальную иглу “для орошения” под давлением 400-600 мм рт.ст. помпой в паравазальную клетчатку на голени и бедре. В условиях напряженной инфильтрации паравазальных тканей проводится лазерная коагуляция (мощность 25Вт, длительность импульса 1сек, время между импульсами 1сек). При этом катетер со световодом извлекается с шагом от 3-5мм до 7-10 мм в секунду (на один импульс). На проведение лазерной коагуляции большой подкожной вены требуется от 80 до 180 импульсов, продолжительность самой манипуляции ЭВЛТ, таким образом, не превышала 2-3,5 минут.
После завершения операции осуществляется эластическая компрессия голени и бедра пациента на сутки. в дальнейшем – ношение компрессионного трикотажа ” 2-й степени компрессии на период от 1 месяца и более в зависимости от выраженности патологических изменений вен.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всеми пациентами операции с применением лазерной коагуляции хорошо переносились, болевой синдром не был выражен. В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания достаточно было назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (кетонал, диклофенак) 1 – 2 раза в сутки внутримышечно, перорально или в ректальных свечах. С целью профилактики тромбофлебита назначались низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) в профилактических дозах на срок 5 дней.
С первых суток послеоперационного наблюдения отмечалась незначительная гиперемия по ходу коагулированной вены, пальпаторно определялся умеренно болезненный плотный тяж. У некоторых больны в течение 1 – 3 суток отмечался вечерний субфебрилитет, скорее всего, не связанный с другими послеоперационными изменениями. У большинства пациентов с 1-3 суток после операции отмечалось появление экхимозов на бедре по ходу БПВ, реже и в меньшей степени – на голени.
При УЗИ изменения после ЭВЖ выглядели следующим образом: в 1-3-и сутки в коагулированных венах кровоток отсутствует, в вене определяются плотные тромботические массы на всем протяжении. На 3-4 неделе после операции определяются процессы фиброза, дифференцировать коагулированную вену, особенно на голени, затруднительно. При выполнении ЭВЛК ствола БПВ в зоне маркированного до операции несостоятельного коммуниканта происходила тромботическая окклюзия последнего, подтвержденная впоследствии при УЗИ.
Все больные отмечают хороший косметический эффект операции, незначительную вьфаженность болевого синдрома, восстановление трудоспособности в сроки, соответствующие ожиданиям. При контрольных УЗИ, выполненных в более поздние сроки – до 16 месяцев – на голени определить наличие коагулированной вены практически невозможно, на бедре – она представлена фиброзным тяжом. Обратного развития фиброзных процессов с восстановлением проходимости вены или увеличения зоны сохраненного кровотока не наблюдалось.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
Серьезных осложнений от применения ЭВЛТ мы не наблюдали. Отмечено развитие подкожных гематом в средней трети бедра, не потребовавшее дополнительного лечения, по ходу коагулированных вен отмечены участки протяженностью от 3 до 16 см с перифокальным отеком, более выраженной болезненностью, расцененные как фрагментарный тромбофлебит. Проводилось традиционное консервативное лечение с положительным эффектом. Возможны преходящие парестезии по медиальной поверхности голени и стопы, которые полностью регрессировали при контрольном осмотре через 1,5-3 месяца.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Метод ЭВЛК является малоинвазивной альтернативой традиционной сафенэктомии.
ЭВЛК применима при всех стадиях ВБВНК для коагуляции большой и малой подкожных вен, их притоков. Метод применим и для коагуляции вен большого диаметра.
Применение ЭВЛК при комбинированной флебэктомии значительно снижает операционную травму, определяет низкий процент послеоперационных осложнений и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре.
Метод технически несложен, выполнение его не требует значительного времени. Процедуры. легко выполнимые, не сопровождающиеся развитием тяжелых осложнений, “модные” являются весьма соблазнительными для чересчур широкого, часто необоснованного применения, особенно в т.н. ранних стадиях с целью получения косметического эффекта Стремление применить ЭВЛТ как самостоятельную операцию с минимальной хирургической агрессией и максимальной косметичностью может привести к нерадикальности вмешательства и рецидиву болезни.
Таким образом, метод эндоваскулярной коагуляции варикозных вен нижних конечностей проводимый в условиях отделения поликлинической хирургии позволяет в 90% случаев добиться отличных и хороших результатов после операции. Кроме того, метод имеет большое социально-экономическое значение
– снижение затрат на лечение и, что очень важно, сохранение привычной домашней обстановки, что в свою очередь играет немаловажную роль в комплексном подходе к выздоровлению этой запущенной группы больных
Власов М.В.