Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни

В статье представлены первые результаты применения эндовазальной лазерной облитерации большой подкожной вены при варикозной болезни у двух групп пациентов (n=40). В 15 случаях (контрольная группа) лазерная облитерация использована во время обычной операции как альтернатива флебэктомии по Бебкокку после кроссэктомии. У 25 больных (основная группа) операция проводилась без лигирования сафено-феморального соустья. Большая подкожная вена после пункции и катетеризации ее по Сельдингеру подвергается термическому воздействию на протяжении от остиального клапана до верхней трети голени.
Срок наблюдения за пациентами достигает 12 мес. Наиболее интересными представляются результаты, полученные в основной группе больных. Более чем в 90% наблюдений удалось добиться стойкой ликвидации стволового варикоза при быстрой медико-социальной реабилитации, минимальном наборе осложнений и отличном косметическом эффекте.
Ключевые слова: варикозная болезнь, эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены, EVLT, кроссэктомия
Ликвидация высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в системе большой подкожной вены (БПВ) является основной задачей у подавляющего большинства пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК). В повседневной практике для ее решения обычно используют операцию Бебкокка в классическом виде или более современных модификациях (инверсионная флебэктомия, PIN-стриппинг, криофлебэктомия и др.). Среди преимуществ флебэктомии по Бебкокку следует отметить радикальность и, как правило, хороший косметический результат. В то же время, это вмешательство нередко сопровождается повреждением подкожных нервов и лимфатических коллекторов. Кроме этого, обширные гематомы в канале БПВ и подкожно-жировой клетчатке бедра вызывают длительный послеоперационный болевой синдром и замедляют темпы медико-социальной реабилитации пациентов.
Вот почему, с учетом современных тенденций развития флебологии, ориентированной на лечение ВБВНК преимущественно в амбулаторных условиях, большую актуальность приобретает разработка и внедрение принципиально новых технологий лечения магистрального варикоза в системе БПВ. В настоящее время на этом поле конкурируют методики, которые по механизму их действия можно разделить на химические (эхо-контролируемая foam-form склеротерапия) и физические (термические) – электрическая, радиочастотная и лазерная коагуляция.
Среди термических способов эндовазальной облитерации БПВ первой была использована моно- или биполярная электрокоагуляция. Частые осложнения (ожоги, гиперпигментация, тромбофлебиты, повреждение нервов и др.) этого метода практически полностью исключили его из современной флебологической практики.
Радиочастотная облитерация основана на свойствах некоторых сплавов разогреваться до высоких температур под воздействием радиосигнала определенной частоты. Такая система (Closure™ system, VNUS Medical Technologies, США), состоящая из зонда (5 или 8 Fr) и генератора радиосигнала, предназначена для коагуляции магистральных подкожных вен. В настоящее время это оборудование широко применяется в специализированных клиниках США. В то же время, специалисты отмечают чрезвычайно высокую себестоимость этой процедуры (от 1.000 до 1.500 долларов США), что ограничивает ее внедрение во флебологических центрах Старого Света.
Перспективным и что немаловажно, более дешевым, способом термической облитерации большой подкожной вены является эндовазальная лазерная коагуляция или EVLT (EndoVenous Laser Treatment). Этот метод, разработанный 5 лет назад, и вошедший в клиническую практику в начале 2000 года, не без оснований называют технологией 21 века (1,2). В данной работе мы хотим представить первые в России результаты применения EVLT при варикозной болезни.

Материал и методы

Для EVLT применяют компактные диодные лазеры, генерирующие луч в диапазоне пиков абсорбции гемоглобина и карбоксигемоглобина (810-980 нм). Мы использовали диодный лазер с длиной волны 940 нм (Medilas D, Dornier MedizinLaser GmbH). Доставку лазерного излучения к эндотелию вены осуществляли с помощью гибкого световода с наружным диаметром 1 мм (тип D-6100-BF, Dornier MedizinLaser GmbH).
В результате поглощения гемоглобином энергии лазера и переводом ее в тепло разрушаются эритроциты и образуются микропузырьки пара с температурой, близкой к 100о С. Этот эффект, известный как вапоризация, является физической основой EVLT. Под действием столь высокой температуры разрушается эндотелий вены и обнажается субэндотелиальная мембрана, которая является поверхностью с высокоадгезивными свойствами. Кроме этого, в зоне лазерного воздействия образуется плотный, быстро организующийся тромб. Оба этих процесса и приводят к надежной облитерации ствола и притоков БПВ.
В исследование были включены 40 пациентов (35 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 20 до 50 лет с ВБВНК. Длительность заболевания колебалась от 5 до 15 лет и в среднем составила 8,5 + 1,2 года. У всех больных клинически определялся магистральный варикоз в системе БПВ на левой (30 наблюдений) и на правой (10 наблюдений) нижних конечностях. Во всех случаях при ультразвуковом ангиосканирование был выявлен вертикальный рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье, распространяющийся до в/3 голени. Диаметр БПВ в приустьевом отделе колебался от 0,7 до 1,5 см (1,0 + 0,3 см). Наряду с косметическими (100 %) пациенты предъявляли жалобы на чувство тяжести (47,5%), распирающие боли (67,5.%), ночные судороги (20%) и отеки (15%) в пораженной конечности. Т.о., тяжесть ХВН у пациентов, включенных в исследование, соответствовала 2-3 классам по классификации СЕАР.
Все пациенты были разделены на две группы. В первую (контрольную) вошли 15 больных (15 конечностей), которым эндовазальная лазерная коагуляция была выполнена после кроссэктомии. Вторую (основную) группу составили 25 пациентов, которым вмешательство было проведено по оригинальной методике EVLT, то есть без лигирования сафено-феморального соустья.
В контрольной группе операцию выполняли под спинальной анестезией. После предварительной кроссэктомии выделяли БПВ в верхней трети голени. Затем в антеградном направлении проводили лазерный световод и контролировали его появление в приустьевом отделе БПВ. Коагуляцию выполняли в импульсном режиме (мощность 15 Вт, продолжительность импульса и интервал между ними – по 1 сек) при обратной тракции световода с общим количеством импульсов 40-70 (в среднем 54 + 2). У всех пациентов дополнительно была проведена диссекция недостаточных перфорантных вен в зоне Коккета и минифлебэктомия варикозных притоков БПВ.
В основной группе EVLT выполняли по методике, описанной Proebstle с соавт. (3). Под ультразвуковым контролем, осуществляемым с помощью портативных сканеров Sonosite-180 Plus (датчик 7,5-10 МГц) или Sonosite iLook (датчик 5-10 МГц) (SonoSite, США), на границе средней и верхней трети голени пунктировали ствол БПВ и устанавливали в ее просвет периферический венозный катетер 18G (рис. 1 А и Б). Затем ультразвуковой датчик перемещали в зону сафено-феморального соустья. Через установленную канюлю проводили гибкий металлический J-проводник (рис. 2), а затем и ангиографический катетер 5F. Последний при ультразвуковом исследовании виден в виде двух параллельных полос, дающих яркий отраженный эхо-сигнал (рис. 3). Катетер устанавливали на 1 см дистальнее верхнего притока большой подкожной вены (v. epigastrica superficialis) и металлический проводник удаляли. По катетеру проводили лазерный световод и фиксировали выход его активной части из катетера на экране ультразвукового сканера (рис. 4).
Активную часть световода размещали в 1 см от сафено-феморального соустья. Окончательное его позиционирование осуществляли под контролем ультразвука и с помощью осевого луча, транслюминацию которого отчетливо наблюдали через кожные покровы бедра.
После этого проводили инфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены. Для этого использовали 0,25% раствор новокаина (общий расход 250-300 мл) или раствор Klein для тумесцентной анестезии (1% лидокаин – 50 мл, 8,4% р-р соды – 5 мл, триамцинолон – 10 мг, физиологический раствор или раствор Рингера- 500 мл). Распространение анестетика по ходу ствола БПВ контролировали с помощью ультразвука, создавая своеобразную «водяную подушку», которая с одной стороны обеспечивала сужение просвета БПВ, а с другой служила для отведения тепла, предохраняя паравазальные ткани и кожу от термического поражения.
Лазерную коагуляцию проводили в импульсном режиме с длительностью импульса 1 сек, интервалом между ними 1 сек и мощностью 15 Вт. Генерация импульса сопровождалась световой (отчетливо видимой через кожные покровы) и звуковой индикацией. После каждого импульса производили обратную тракцию световода на 5-7 мм. Общее количество импульсов колебалось от 65 до 96 (в среднем 74 + 1). После полного извлечения световода в проекции БПВ на бедре укладывали марлевый валик или латексные подушечки, а место пункции на голени закрывали с помощью специального пластыря Steri-Strip (3М, США). Для создания компрессионного бандажа использовали бинты средней растяжимости (Putterbinde, Hartmann, Германия) или эластический чулок II класса (Sigvaris, Ganzoni, Швейцария).
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений 12 пациентам с исходным диаметром приустьевого отдела БПВ более 10 мм назначали эноксапарин (Клексан®, Aventis Pharma) в профилактической дозировке (20 мг под кожу живота 1 раз в сутки) в течение 5 дней. Первую инъекцию выполняли тотчас после EVLT. Сразу же после операции пациента активизировали и спустя 2-3 часа отпускали домой.
Динамический ультразвуковой контроль в обеих группах проводили на 1-е и 10-е сутки после вмешательства. В дальнейшем исследование повторяли через 3, 6 и 12 месяцев. При этом оценивали не только состояние ствола БПВ по данным ангиосканирования, но и достигнутый клинический результат (регресс симптомов ХВН, исчезновение варикозных вен).
Результаты и обсуждение
Продолжительность операции в контрольной группе (с учетом временных затрат на спинальную анестезию) колебалась от 60 до 120 мин (80 + 12 мин). В основной группе вмешательство (с момента подачи пациента в операционную до наложения компрессионного бандажа) занимало от 35 до 60 мин (45 + 8 мин).
В ближайшем послеоперационном периоде обезболивание с использованием производных кетопрофена потребовалось всем пациентам контрольной, и лишь 4 (16%) основной группы. Активизацию больных контрольной группы удалось осуществить лишь через 4-6 часов, сразу же после прекращения спинального моторного блока, в то время как пациенты основной группы уже через 2 часа были отпущены домой.
При выполнении EVLT мы имели возможность отследить немедленную реакцию БПВ на лазерное воздействие с помощью ультразвукового сканирования. Сразу же после процедуры был отмечен спазм ствола БПВ и ее крупных притоков такой выраженности, что дифференцировать их от окружающих тканей не представлялось возможным.
Ультрасонография, выполненная на 1-е и 10-е сутки, выявила сходные изменения ствола БПВ у пациентов как основной, так и контрольной групп. Диаметр БПВ был равен исходному, кровоток по сосуду отсутствовал, а в его просвете визуализировались гомогенные эхо-позитивные включения. При компрессии датчиком диаметр вены не менялся. То есть, ультразвуковая картина соответствовала тотальному тромбозу БПВ. Следует отметить, что таких признаков острого варикотромбофлебита, как удвоенный контур, утолщение стенки вены и размытость ее границ не было.
При физикальном осмотре в основной группе на 10-е сутки отмечено уменьшение калибра крупных варикозных притоков БПВ на бедре, прежде отчетливо визуализирующихся. Мы связываем это с прекращением высокого вено-венозного сброса и облитерацией устьев этих притоков.
В сроки до 6 месяцев у всех пациентов основной и контрольной групп кровоток по БПВ на бедре отсутствовал, а диаметр вены сократился до 3-4 мм.
При динамическом наблюдении за пациентами контрольной группы в сроки до 12 месяцев ни в одном случае восстановления кровотока по стволу БПВ не было. Через 12 месяцев у 2-х пациентов основной группы (8,0 %) отмечена реканализация БПВ в верхней трети бедра при отсутствии ретроградного потока крови. В остальных случаях удалось визуализировать лишь приустьевой отдел БПВ на протяжении 2-3 см, диаметром не более 5 мм с отсутствием остиального рефлюкса. Ствол БПВ на бедре дифференцировать не удалось. Мы полагаем, что он подвергся соединительно-тканной трансформации. Клинические признаки рецидива заболевания отсутствовали во всех случаях.
Структура и частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах представлена на диаграмме 1. Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота образования послеоперационных гематом и развития парестезии в контрольной группе (p<0,01), что связано с очевидной большей травматичностью вмешательства. Образование гематом в группе EVLT объясняется не перфорацией лазерным световодом стенки вены, а ее прожиганием (3). Относительно высокая частота локальных ожогов кожи в контрольной группе подтверждает целесообразность создания «водяной подушки» для отведения тепла при использовании лазерной коагуляции. В основной группе единственный случай ожога кожи был отмечен непосредственно в месте пункции ствола БПВ на голени в результате «лишнего» импульса при извлечении световода.
Развитие тромбофлебита во всех случаях мы связываем с нарушением предписаний по компрессионному режиму. Явления тромбофлебита были купированы в течении 3-5 дней после назначения локальной гипотермии, внутримышечных инъекций кетопрофена (3,0 х 1 раз в сутки) и аппликации гепариновых гелей.
Большой интерес представляет сравнительный анализ динамики жалоб пациентов основной и контрольной групп (диаграммы 2 и 3). Очевидны более высокие темпы восстановления функции оперированной конечности, а, следовательно, и социальной активности у больных, перенесших EVLT.
Заключение
Эндовазальная лазерная облитерация без разобщения сафено-феморального соустья является эффективным и безопасным методом ликвидации высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в системе большой подкожной вены. Отсутствие болевого синдрома, прекрасный косметический результат, а также быстрая социальная реабилитация являются несомненными достоинствами этой методики. Корректное выполнение процедуры минимизирует риск тромбоэмболических и других осложнений. В то же время, небольшие сроки наблюдения не позволяют пока оценить радикальность устранения стволового рефлюкса в системе БПВ.
Для вынесения окончательного суждения об истинных возможностях EVLT и показаниях к этому методу необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных результатов вмешательства.
Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В.